UBND tỉnh Báo cáo Bộ Y tế tình hình thực hiện dự toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018 trên địa bàn tỉnh.
UBND tỉnh đã ban hành Công văn số 30/UBND-VX ngày 04/5/2018 về việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2018, chỉ đạo các sở, ngành liên quan thực hiện. Sau khi thống nhất với Sở Y tế và Sở Tài chính, đến ngày 10/5/2018 BHXH tỉnh đã ban hành Văn bản số 318/TB-BHXH thông báo nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2018, gửi cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh trong toàn tỉnh.
(Chi tiết có phụ lục đính kèm)
II. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN DỰ TOÁN
1. Tổng chi phí khám chữa bệnh năm 2017
|
STT
|
Nội dung
|
Số lượt
|
Số tiền
|
|
I
|
Chi KCB tại tỉnh
|
718.835
|
262.149.037.953
|
|
1
|
Chi tại các cơ sở KCB
|
718.810
|
260.394.345.969
|
|
1.1
|
Chi nội tỉnh
|
711.367
|
255.362.961.667
|
|
1.2
|
Chi ngoại tỉnh đến
|
7.443
|
5.031.384.302
|
|
2
|
Chi thanh toán trực tiếp
|
25
|
202.077.358
|
|
3
|
Chi CSSKBĐ
|
|
1.552.614.626
|
|
II
|
Chi đa tuyến đi ngoại tỉnh
|
13.570
|
44.079.610.503
|
|
Tổng chi KCB của tỉnh
|
724.962
|
301.192.683.820
|
2. Tổng dự toán năm 2018 được duyệt theo Quyết định số 17/QĐ-TTg, ngày 02/3/2018 của Thủ tướng Chính phủ
Tổng dự toán năm 2018 của tỉnh Lai Châu: 327.995 triệu đồng
3. Thực hiện đến 31/7/2018
- Tổng số đề nghị quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
+ Tổng số đề nghị quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh (không bao gồm chi đa tuyến đi): 145.924 triệu đồng;
+ Tổng số đề nghị quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của tỉnh (bao gồm cả chi đa tuyến đi): 176.333 triệu đồng;
- Tổng số chi phí khám chữa bệnh BHYT được chấp nhận quyết toán:
+ Tổng số chi phí khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh được chấp nhận quyết toán: 144.875 triệu đồng, trong đó:
Chi tại các cơ sở KCB = 144.845 triệu đồng;
Đa tuyến đi ngoại tỉnh = 30.445 triệu đồng.
+ Tổng số chi phí khám chữa bệnh BHYT của tỉnh được chấp nhận quyết toán: 175.290 triệu đồng
- Số chi phí KCB BHYT chưa được chấp nhận quyết toán (bao gồm cả vượt quỹ, vượt trần và xuất toán) là: 7.877 triệu đồng
- Tổng số chi phí KCB BHYT đã được cơ quan bảo hiểm cấp (bao gồm chi phí được thanh toán và tạm ứng) = 167.141 triệu đồng
4. Ước tổng số chi trong năm 2018
- Áp dụng Thông tư số 15/2018/TT-BYT (Thông tư số 15/2018/TT-BYT) ngày 30/5/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp chi phí KCB BHYT giảm, ước tính là: 05 tỷ đồng
- Các yếu tố làm gia tăng chi phí:
+ Chi phí tăng thêm do phát triển đối tượng 4500 thẻ = 3,7 tỷ
+ Do thời tiết thời điểm cuối năm có các yếu tố làm gia tăng các bệnh mãn tính, hô hấp, tim mạch, xương khớp, tiêu hóa… nên số lượt khám chữa bệnh thường cao hơn 6 tháng đầu năm 1,2 lần.
+ Việc sắp xếp chuyển đổi 04 phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV) thành đơn nguyên điều trị nội trú, 01 PKĐKKV thành cơ sở 2 của Trung tâm y tế (TTYT) huyện với quy mô 50 giường bệnh. Các phòng khám còn lại thực hiện việc sáp nhập vào TTYT huyện làm gia tăng chi phí KCB do TTYT thực hiện được nhiều DVKT, giá công khám, ngày giường tại TTYT cao hơn giá tại PKĐKKV
+ Các tác động tăng do áp dụng Thông tư số 15/2018/TT-BYT: Thanh toán tiền vật tư y tế chưa có trong cơ cấu giá tiền giường theo Thông tư số 15/2018/TT-BYT. Thanh toán bổ sung chi phí thuốc cản quang trong chụp CT scaner, vật tư y tế theo phụ lục 4 của Thông tư số 15/2018/TT-BYT. Một số thay đổi khác so với chi phí đã từ chối trong năm 2017: Tăng định mức khám bệnh/bàn khám, X quang, siêu âm; không thực hiện trừ chênh lệch khi cơ sở không sử dụng hết định mức theo quy định tại Khoản 7, Điều 3, Thông tư 15/2018/TT-BYT; thanh toán giường bệnh theo từng quý và chỉ điều chỉnh thanh toán khi giường thực tế cao hơn 120% kế hoạch trong khi năm 2018, các cơ sở đều được giao tăng chỉ tiêu giường bệnh.
+ 01 cơ sở (TTYT huyện Nậm Nhùn) được nâng hạng bệnh viện từ hạng 4 lên hạng 3.
+ Các cơ sở khám chữa bệnh được đầu tư thêm cơ sở vật chất trang thiết bị từ nguồn kinh phí kết dư năm 2015 và đề án nâng cao chất lượng hoạt động của hệ thống y tế cơ sở, giai đoạn 2016-2020.
+ Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được bổ sung mở rộng, đủ điều kiện thanh toán là kết quả của việc tăng cường cử cán bộ đi học và việc chuyển giao các DVKT theo để án 1816 giữa các Bệnh viện tuyến tỉnh và các Trung tâm y tế tuyến huyện như các DVKT ngoại sản, dịch vụ y học cổ truyền, phục hồi chức năng, các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
- Mở rộng các DVKT, thực hiện các DVKT mới, thay đổi phương thức phẫu thuật… kết quả của việc chuyển giao giữa các Bệnh viện tuyến trung ương (Bệnh viện K trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhiệt đới trung ương, Bệnh viện Phụ sản, Bệnh viện E) với Bệnh viện đa khoa tỉnh theo Đề án 1816, đề án bệnh viện vệ tinh như: các xét nghiệm vi sinh, phẫu thuật nội soi tiêu hóa, tiết niệu, nội soi khớp, thay khớp, nẹp vít cột sống, phẫu thuật chấn thương sọ não, nội soi can thiệp, các phẫu thuật ung thư, chẩn đoán điều trị viêm gan virus B, C… Triển khai Đề án bệnh viện vệ tinh giữa Bệnh viện E với 02 cơ sở tuyến huyện: TTYT huyện Tam Đường, Than Uyên. Việc triển khai các DVKT này tạo điều kiện thuận lợi cho các trường hợp mắc bệnh nặng, đồng bào vùng sâu vùng xa những đối tượng không có điều kiện kinh tế để chuyển tuyến về trung ương được tiếp cận với các DVKT ngay tại tỉnh.
Dưới tác động của các yếu tố như trên, tỉnh Lai Châu ước tổng số chi trong năm 2018 tại tỉnh Lai Châu là: 334.875 triệu đồng.
5. Dự kiến chênh lệch thiếu so với dự toán
Dự kiến chênh lệch thiếu so với dự toán được giao là: 6.880 triệu đồng
KHÓ KHĂN, BẤT CẬP VÀ KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT
Khó khăn, bất cập
- Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT đã có chuyển biến tích cực, nhưng chưa đáp ứng yêu cầu. Tại Lai Châu, nhóm đối tượng tham gia BHYT được ngân sách Nhà nước đóng và hỗ trợ chiếm tỷ lệ cao (năm 2017: 82%), đây là một thách thức và cần có giải pháp phù hợp để duy trì khả năng tham gia BHYT của nhóm đối tượng này, đặc biệt là nhóm người nghèo, cận nghèo khi họ thoát nghèo không còn được hỗ trợ đóng BHYT. Ngoài ra, tỷ lệ tham gia BHYT người lao động trong các doanh nghiệp, hộ gia đình tham gia BHYT còn thấp dẫn đến tỷ lệ tham gia BHYT chung tăng chậm.
- Việc tiếp tục thực hiện khám chữa bệnh thông tuyến huyện với tất cả các đối tượng tham gia BHYT và thực hiện giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong đó có kết cấu tiền lương và phụ cấp làm chi phí KCB BHYT của tỉnh tăng lên đáng kể trong khi mức đóng BHYT không tăng, phần lớn các đối tượng đóng theo mức lương cơ sở nên việc quản lý sử dụng quỹ BHYT, hạn chế tình trạng mất cân đối quỹ gặp nhiều khó khăn.
- Chất lượng dịch vụ y tế: Chất lượng khám chữa bệnh BHYT chưa đáp ứng kịp thời nhu cầu ngày càng tăng cao và đa dạng của người dân, do có sự chênh lệch giữa các tuyến, giữa các cơ sở cùng tuyến, tạo tâm lý so sánh của người dân và gây áp lực cho các cơ sở y tế. Tình trạng quá tải ở bệnh viện đa khoa tỉnh và một số bệnh viện của TTYT huyện vẫn còn, đặc biệt tại một số khoa (Nhi, Sản...) và từng thời điểm (giao mùa, nhiệt độ tăng cao hay giảm sâu...).
- Công tác giám định BHYT đã có nhiều đổi mới tuy nhiên còn có sự mất cân đối giữa khối lượng công việc và số lượng giám định viên; trình độ chuyên môn nghiệp vụ của đội ngũ giám định viên không đồng đều, thiếu giám định viên có trình độ y dược, năng lực chuyên môn của đội ngũ giám định viên chưa cao, đặc biệt tại tuyến huyện.
- Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định, quản lý khám chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí đã có bước phát triển vượt bậc nhưng còn một số hạn chế liên quan đến yếu tố kỹ thuật nên việc chiết xuất dữ liệu từ các phần mềm ở nhiều cơ sở chưa đảm bảo độ chính xác hoặc việc gửi dữ liệu đề nghị thanh toán hoặc giám định đúng ngày chưa được thực hiện đầy đủ, đúng yêu cầu. Mặt khác, hiện nay trên địa bàn tỉnh còn 07 xã phải sử dụng mạng 3G nên tình trạng kết nối mạng đôi khi bị gián đoạn ảnh hưởng đến công tác khám chữa bệnh BHYT.
- Về hệ thống văn bản hướng dẫn triển khai Luật BHYT: Một số nội dung trong các văn bản hướng dẫn còn bất cập chưa kịp thời sửa đổi, bổ sung ảnh hưởng đến công tác giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT như:
+ Tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 của Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 17/11/ 2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính quy định: “Tổng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã tối thiểu 10% và tối đa không vượt quá 20% của quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tính trên số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã...”. Quy định này không phù hợp với các tỉnh miền núi do đặc thù điều kiện địa hình và trình độ dân trí còn nhiều hạn chế nên phần lớn người bệnh đặc biệt là người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở khu vực có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn chủ yếu khám chữa bệnh ngay tại tuyến xã. Mặt khác, Thông tư này cũng không quy định rõ chi phí thời gian lưu người bệnh 5 ngày có tính trong 20% quỹ KCB ngoại trú của tuyến xã hay không vì trong Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 của Bộ Y tế ban hành bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020 quy định những xã vùng 3 được điều trị nội trú, do vậy cơ quan BHYT khó thực hiện việc thanh quyết toán điều trị nội trú tại tuyến xã.
+ Thông tư số 11/2016/TT-BYT, ngày 11/5/2016 của Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập, triển khai tại địa phương còn gặp nhiều khó khăn, vướng mắc, kết quả trúng thầu thuốc thấp, chưa đáp ứng được số lượng, chất lượng và chủng loại thuốc so với yêu cầu, gây khó khăn và chưa đáp ứng được sự hài lòng của người bệnh khi tham gia BHYT.
+ Đối với Thông tư số 15/2018/TT-BYT, ngày 30/5/2018 của Bộ Y tế quy định: Trạm y tế được thanh toán tiền giường lưu, khi Sở Y tế có quyết định giao giường lưu và chỉ được thanh toán tối đa 3 ngày. Theo quy định tại gạch đầu dòng thứ tư, Điểm a, Khoản 4 Điều 7 Thông tư Liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính quy định “Đối với Trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo không quá 05 ngày”. Tỉnh Lai Châu có 66/108 xã có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn theo Quyết định 900/QĐ-TTg ngày 20/6/2017 của Thủ tướng Chính phủ. Tuy nhiên, cơ quan BHXH chỉ nhất trí thanh toán lưu người bệnh 03 ngày đối với tất cả 108/108 (hiện nay là 105) xã, phường, thị trấn thuộc tỉnh. Vì vậy, Bộ Y tế cần thống nhất với BHXH tỉnh về số ngày được thanh toán tiền giường lưu tại các trạm y tế.
+ BHXH từ chối thanh toán những dịch vụ kỹ thuật chưa phiên tương đương được thực hiện thường xuyên tại các cơ sở y tế có trong quyết định ban hành danh mục kỹ thuật nhưng chưa có trong danh mục tương đương như: Chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh; điều trị vàng da ở trẻ sơ sinh bằng phương pháp chiếu đèn; theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung bằng monitor sản khoa; thủ thuật “cắt phymosis” v.v...
+ Vướng mắc trong việc thanh toán dịch vụ khám, chữa bệnh tại Đơn nguyên điều trị nội trú: Hiện nay BHXH Việt Nam có Văn bản số 2911/BHXH-CSYT ngày 08/8/2018 tạm dừng không thanh toán chi phí điều trị nội trú tại các cơ sở này dẫn đến khó khăn trong việc thanh quyết toán khám chữa bệnh BHYT (hiện nay, các đơn nguyên điều trị nội trú chỉ được khám, kê đơn ngoại trú và lưu bệnh nhân không quá 03 ngày như một trạm y tế xã). Sở Y tế Lai Châu đã có các Văn bản số 601/SYT-NVY ngày 13/6/2018; 838/SYT-NVY ngày 10/8/2018; 839/SYT-NVY ngày 10/8/2018 xin ý kiến chỉ đạo, hướng dẫn của Bộ Y tế về vấn đề này song đến nay chưa nhận được phản hồi của Bộ Y tế.
+ Hiện nay, tại tỉnh Lai Châu còn tổng số: 8.364.488.713 đồng (Tám tỷ ba trăm sáu mươi bốn triệu, bốn trăm tám mươi tám nghìn bảy trăm mười ba đồng) do Bộ Y tế chưa thống nhất được với BHXH Việt Nam để thanh quyết toán cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nên BHXH tỉnh chưa có căn cứ để thực hiện. Trong đó: Vượt định mức là: 2.697.566.917 đồng, tiền giường PKĐKKV là: 5.666.921.796 đồng
Các giải pháp của tỉnh trong việc thực hiện dự toán
Phát triển đối tượng, tăng nguồn thu
- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, mở rộng diện bao phủ BHYT đạt chỉ tiêu theo Quyết định 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.
- Sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí kết dư đã được phân bổ theo kế hoạch của UBND tỉnh để hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối tượng.
- Tăng cường công tác thanh, kiểm tra xử lý tình trạng chậm đóng, trốn đóng, nợ đọng BHYT trên địa bàn tỉnh.
Các biện pháp cụ thể để kiểm soát gia tăng chi phí
Để đảm bảo việc sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm, UBND tỉnh Lai Châu đã và đang triển khai các giải pháp nhằm hạn chế tình trạng mất cân đối quỹ như sau:
- Theo dõi sát, cập nhật thường xuyên tình hình chi KCB BHYT của tỉnh và dự toán được giao; chỉ đạo các sở, ban, ngành, đoàn thể, UBND các huyện, thành phố phối hợp với cơ quan BHXH tăng cường phát triển đối tượng, giảm nợ đọng BHYT, sử dụng quỹ BHYT đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả trên cơ sở nguồn kinh phí KCB được giao.
- Thực hiện tốt các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh.
- Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, đặc biệt là các cơ sở khám chữa bệnh có số chi lớn, gia tăng bất thường.
Kiến nghị, đề xuất
Đề nghị Bộ Y tế Tham mưu với Quốc hội, Chính phủ sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT đảm bảo tính khoa học, phù hợp với thực tiễn và xu hướng phát triển.
- Nghiên cứu sửa đổi, bổ sung các văn bản hướng dẫn triển khai thực hiện khám chữa bệnh BHYT hiện nay còn đang vướng mắc, bất cập.
- Thống nhất với BHXH Việt Nam, ban hành văn bản hướng dẫn giải quyết các khó khăn, vướng mắc nêu trên để BHXH tỉnh sớm thanh quyết toán đủ chi phí khám chữa bệnh BHYT đảm bảo quyền lợi chính đáng của các cơ sở y tế, tạo điều kiện thuận lợi cho ngành Y tế hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao.
- Kiến nghị với cấp có thẩm quyền tăng cường đầu tư ngân sách cho việc thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, đặc biệt ưu tiên đầu tư cho tuyến y tế cơ sở tại những khu vực có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, biên giới.
- Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Sớm cơ cấu chi phí hoạt động của phần mềm quản lý sức khỏe vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.
Đề nghị BHXH Việt Nam Phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế kịp thời thống nhất chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở y tế giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong triển khai khám chữa bệnh BHYT.
- Tăng cường bổ sung các giám định viên có trình độ chuyên môn y dược; chú trọng công tác đào tạo, tập huấn chuyên môn cho cán bộ của ngành bảo hiểm xã hội nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh BHYT.
